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CONSENT TO CONTACT FORM
(English, Spanish, Creole)
AGENCY/CONTRACT:
PROGRAM NAME:
CHILD'S NAME: Last ,First MI
CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year
Permission for Contact
The Children's Trust provides funding for the above program and is interested in input
from
participating families. This form allows The Children's Trust to contact you to ask your
opinions
about the services you and/or your child received. The Children's Trust will keep all
information regarding your child confidential and private. Your feedback will only be used
to
improve services.
CHECK "Yes" if you agree to be contacted and sign below:
YES, The Children's Trust may contact me regarding my participation
and
satisfaction with the program listed above.
Name:
Address: Apt.#
City , State Zip Code
Home Phone: - Cell Phone:
-
Work Phone: Beeper#:
Email Address:
Check here if you want to be added to The Children's Trust parent mailing
list to receive information regarding child and youth issues, parenting, and
other topics.
CHECK "No" if you do not want to be contacted and sign below:
NO, I do not want The Children's Trust to contact me for my input or
opinions.
Parent/Guardian's Name: Last ,First MI
PLEASE PRINT
Signature: Date:
If you have questions about this form or are interested in more information about the
information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson,
Director of
Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004
AGENCIA/CONTRATO:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
NOMBRE DEL NINO: Apellido ,Nombre
FECHA DE NACIMIENTO: Mes: Dia ,Ano
Permiso para ser contactado
El Fidecomiso de los Ninos financia el programa arriba mencionado y este interesado en
la
opinion de las families participantes. Este forma permite al Fidecomiso de los Ninos a
rjj:Docuntent PSA-Family Learning Partnershop 2006 doc
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contactarlo/a a usted para preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o
su
hijo/a recibieron. El Fidecomiso de los Ninos guardara privada y confidencialmente toda
la
information referente a su ninola. Su opinion solamente sera usada pars mejorar los
servicios,
MARQUE "Si " si usted esta de acuerdo en ser contactado y firme despue s :
Si, El Fidecomiso de los Ninos puede contactarme en relation a mi
participacion y
satisfaction con el programa mencionado a continuation.
Nombre:
Direction: Apt.#
Ciudad: ,Estado: ,Codigo:
Telefono de la casa: Telefono Celular:
-
Telefono del trabajo: - Beeper#:
Direccion de Correa electronico:
Marque aqui si usted desea ser incluido en la lista de correo del Fidecomiso de
Los Ninos para recibir information referente a temas de los ninos y de los
jovenes, temas de los padres y otros topicos.
M ARQUE "No" si usted no desea ser contactado y firme despue s
NO, Yo no quiero ser contactadola por El Fidecomiso de los Ninos para
obtener
mis opiniones.
Nombre del Padre/Guardian:
Apellido: ,Nombre:
Escriba en tetra de Imprenta
Firma: Fecha:
Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o esta interesado en conocer mas acerca
de la
information que es colectada por El Fidecomiso de los Ninos, por favor Ilame a la
doctors
Lori Hanson, Directora de Investigation y Evaluation, al telefono 305-571-5700.
Revisado 10/04104
OGANIZASYON/# KONTRA:
NON PWOGRAM :
NON TI MOUN: Signati ,Prenon MI
FET TI MOUN NAN: Mwa Jou ,Ane
Pemisyon pou Kontak
"The Children's Trust" bay lajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tet sa li to rinmin
genyin
infomasyon sou fanmi kap patisipe nan li. Fom si la ap pemet "The Children's Trust" pran
kontak avek-ou pou yo ka mande-w sa-w panse de sevis pitit ou oswa ou menm
resevwa de
yo. "The Children's Trust" ap kimbe tout infomasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w
selman
pou nou ka fe sevis nou yo vin pi bon.
CHEKE "Yes" si ou deko pou yo kontakte-w e pi siyen an ba paj la
OUI (YES), "The Children's Trust" kapab kontakte mwen konsenan
patisipasyon
mwen e pi satisfaksyon mwen avek pwogram si la.
Non:
rjj Iucurnent PSA-Family Learning Panncrship 2006 doc
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Adres: Apt.#
Vil 1 Eta Zip Kod
Telefon: - Potatif:
-
Telefon: - Sipe#:
-
Adres (mail:
Cheke isit si ou vle 'The Children's Trust" mete non-w sou lis adres paran pou ka
resevwa infomasyon sou pwoblem ti moun ak la genes, pwoblem paran ak lot
sije.
CHEKE "No" si ou pa vie yo kontakte -w e pi siyen an ba paj la:
NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou pose'm kesyon
Paran/Non Gadien: Signati ,Prenon MI
SOUPLE AN GROS LET
Signati Date:
Pou plis infomasyon sou fom sa-a osinon si ou to rinmin ginyin plis infomasyon sou sije
a,
souple rele Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700
Revised 10/04/2004
rjj•Document PSA-family Learning Partnership 2006.doc
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