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CONSENT TO CONTACT FORM
(English, Spanish, Creole)
THIS DOCUMENT !S A SUBSTITUTION TO
'ORIGINAL Ordri\IA1 CAN BE
SEEN AT END(HIS DOCUMENT
City of Miami
Contract #:610-144 Resolution #2006-44
33
D/ c?-57 11/o $
AGENCY/CONTRACT:
PROGRAM NAME:
CHILD'S NAME: Last ,First MI
The Children'sTrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year
hiss of tFpdrn and *oaks Ar Ahar-Daae Cony
Permission for Contact
e Children's Trust provides funding for the above program and is interested in input from
rticipating families. This form allows The Children's Trust to contact you to ask your opinions
out the services you and/or your child received. The Children's Trust will keep all
ormation regarding your child confidential and private. Your feedback will only be used to
prove services.
ECK "Yes" if you agree to be contacted and sign below:
YES, The Children's Trust may contact me regarding my participation and
satisfaction with the program listed above.
Name:
Address: Apt.#
City , State Zip Code
Home Phone: - Cell Phone:
`° :_i 7 Work Phone: Beeper#:
10 a Email Address:
g <Z 111
Gn Check here if you want to be added to The Children's Trust parent mailing
co -0 Z
W list to receive information regarding child and youth issues, parenting, and
1 Et W other topics.
I— .0 U)
CK "No" if you do not want to be contacted and sign below:
NO, I do not want The Children's Trust to contact me for my input or
opinions.
Parent/Guardian's Name: Last ,First MI
PLEASE PRINT
Signature: Date:
If you have questions about this form or are interested in more information about the
information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson, Director of
Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004
AGENCINCONTRATO:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
NOMBRE DEL NINO: Apellido ,Nombre
O w FECHA DE NACIMIENTO: Mes: Dia ,Ano
ert
I-- 1-61 Dakotas
Z Z Permiso para ser contactado
Li< I Fidecomiso de los Ninos financia el programa arriba mencionado y esta interesado en la
I__ 0 pinion de las familias participantes. Esta forma permite al Fidecomiso de los Ninos a
D ontactarlo/a a usted para preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su
E' .� ijo/a recibieron. El Fidecomiso de los Ninos guardara privada y confidencialmente toda la
®4:::c formacion referente a su nino/a. Su opinion solamente sera usada para mejorar los
I-- ervicios.
,"
ARQUE "Si" si usted esta de acuerdo en ser contactado y firme despues:
En (9= Si, El Fidecomiso de los Ninos puede contactarme en relacion a mi participacion y
satisfaccion con el mencionado a continuacion.
0 CO
programa
Nombre:
I�
Direccion: Apt.#
pnm 1. tg
seeamtio
Ciudad: ,Estado: ,Codigo:
Telefono de la casa: - Telefono Celular:
�� m Telefono del trabajo: - Beeper#: -
a— Direccion de Correo electronico:
®� Marque aqui si usted desea ser incluido en la lista de correo del Fidecomiso de
(1)Los Ninos para recibir informacion referente a temas de los nirios y de los
jovenes, temas de los padres y otros topicos.
I IX W
E" 0 , RQUE "No" si usted no desea ser contactado y firme despues:
NO, Yo no quiero ser contactado/a por El Fidecomiso de los Ninos para obtener
mis opiniones.
Nombre del Padre/Guardian:
Apellido: , Nombre:
Escriba en Tetra de Imprenta
Firma: Fecha:
Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o esta interesado en conocer mas acerca de la
informacion que es colectada por El Fidecomiso de los Ninos, por favor (lame a la doctora
Lori Hanson, Directora de Investigacion y Evaluacion, al telefono 305-571-5700.
Revisado 10/04/04
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'O �- EKE "No" si ou pa vle vo kontakte-w e pi siyen an ba paj Ia:
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OGANIZASYON/# KONTRA:
NON PWOGRAM :
NON TI MOUN: Signati
he Children'sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa
ispfewng,he Nw.,chAdosa+dMi i+inMiaw QmY Canny
Pemisyon pou Kontak
,Prenon MI
Jou ,Ane
Children's Trust" bay Iajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tet sa li ta rinmin genyin
asyon sou fanmi kap patisipe nan li. Fern si Ia ap pemet "The Children's Trust" pran
k avek-ou pou yo ka mande-w sa-w panse de sevis pitit ou oswa ou menm resevwa de
The Children's Trust" ap kimbe tout infomasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w selman
ou ka fe sevis nou yo vin pi bon.
KE "Yes" si ou dako • ou o kontakte-w e • i si en an ba • a to
OUI (YES), "The Children's Trust" kapab kontakte mwen konsenan patisipasyon
mwen e pi satisfaksyon mwen avek pwogram si Ia.
Non:
Adres: Apt.#
Vil , Eta Zip Kod
Telefon: Potatif:
Telefon: Bipe#:
Adres Imail:
Cheke isit si ou vle "The Children's Trust" mete non-w sou lis adres paran pou ka
resevwa infomasyon sou pwoblem ti moun ak Ia genes, pwoblem paran ak lot
sije.
C W
NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou pose'm kesyon
Paran/Non Gadien: Signati ,Prenon MI
SOUPLE AN GROS LET
Signati: Date:
Pou plis infomasyon sou fom sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infomasyon sou sije a,
souple rele Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700
Revised 10/04/2004
AT CHMENT C:
CONSENT TO C TACT FORM
(English, Spanish, Creole)
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City of MiarniContract #:610-144
Resolution # 2006-41
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AGENCY/CONTRACT:
PROGRAM NAME:
CHILD'S NAME: Last ,First MI_
Th hildren'STrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year
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Permission for Contact
The Children's T , t provides funding for the above program and is interested in input from
participating familie This form allows The Children's Trust to contact you to ask your opinions
about the services yo - nd/or your child received. The Children's Trust will keep all information
regarding your child co idential and private. Your feedback will only be used to improve
services.
CHECK "Yes" if vou aere o be contacted and elan below:
YES, The Children's Tr may contact me regarding my participation and
satisfaction with the prog m listed above.
Name:
Address: Apt.#
City , Stat>< Zip Code
Home Phone: - Cell hone:
Work Phone: Beepe
Email Address:
Check here if you want to be added to The Chi en's Trust parent mailing
list to receive information regarding child and yo issues, parenting, and
other topics.
CHECK "No" if vou do not want to be contacted and sign below:
NO, I do not want The Children's Trust to contact me for input or
opinions.
Parent/Guardian's Name: Last ,First MI
PLEASE PRINT
Signature: Date:
If you have questions about this form or are interested in more information about the
information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson, Director of
Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004
City of MiamiContract # :610-144
Resolution # 2006-41
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Waif/N1iyN^!IY
AGENCIA/CONTRATO:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
ildiren`sTrust NOMBRE DEL N1NO: Ape!lido ,Nombre
.rnwN6.w.wr.ma,a.y FECHA DE NACIMIENTO: Mes: Dia ,Ano
Permiso para ser contactado
El Fidecomiso de to Ni6os financia el programa arriba mencionado y esta interesado en la
opinion de las famili participantes. Esta forma permits al Fidecomiso de los Nifios a
contactarlo/a a usted p= = preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su
hijo/a recibieron. El Fide miso de los Niflos guardara privada y confidencialmente toda la
informacidn referente a su n o/a. Su opinion solamente sera usada para mejorar los servicios.
MARQUE "Si" si usted esta d = cuerdo en ser contactado v firma desauis:
Si, El Fldecomiso de los Ni' 's puede contactarme en relacibn a mi particlpaclon y
satlsfacclbn con el program encionado a continuacidn.
Nombre:
Direccidn: Apt.#
Ciudad: ,Esta. •: ,Cddigo:
Telefono de la Casa: Te ono Celuiar: -
Telefono del trabajo: Beep-
Direccion de Correo electrdnico:
Marque aqui si usted desa ser incluido en !a lista •e correo del Fidecomiso de Los
Ninos para recibir informacldn referente a temas • e los niros y de los jovenes,
temas de los padres y otros tdpicos.
MARQUE "No" si usted no desea ser contactado v firme despuo
NO, Yo no qulero ser contactadola por El Fidecomiso de los Ni' ,s para obtener mis
opiniones.
Nombre del Padre/Guardian:
Apellido: ,Hombre:
Escriba en Tetra de Imprenta
Firma: Fecha:
Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o este interesado en conocer mas acerca • la
informacidn que es colectada por El Fidecomiso de los por favor !lame a la doctora L
Hanson, Directora de Investigacidn y Evaluacidn, al telefono 305-571-5700. Revisado
10/04/04
City of MiamiContract #:610-144
Resolution # 2006-41
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OGANIZASYON/# KONTRA:
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NON PWOGRAM :
NON TI MOUN: Signati ,Prenon MI
The dren°sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa Jou ,Ane
aokmdi►diprwy ak. Wd. 0•04./4110PFAMrpw.
Pemisyon pou Kontak
'The Children's Tru- " bay Iajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tat sa li ta rinmin genyin
infbmasyon sou fanm ap patisipe nan li. Fdm si Ia ap pemet °The Children's Trust" pran
kontak avek-ou pou yo mande-w sa-w panse de sevls pitit ou oswa ou menm resevwa de
yo. "The Children's Trust <p kimbe tout infbmasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w selman
pou nou ka fe sevis nou yo pi bon.
CHEKE "Yes" si ou dakb pou o kontakte-w e pi siven an ba pal la
OU1 (YES), "The Children' Trust" kapab kontakte mwen konsenan patlsipasyon
mwen e pi satisfaksyon mw avek pwogram si Ia.
Non:
Adres: Apt.#
Vil , Eta Zip Kdd
Telefon: Potatif:
Telefon: - Bipe#: - -
Adres Imail:
Cheke isit si ou vle The Children's Trust" mete n-w sou lis adres paran pou ka
resevwa infbmasyon sou pwoblem ti moun ak la 'enes, pwoblem paran ak lot
sije.
CHEKE "No" sl ou pa vle vo kontakte-w e DI siven an ba pal la:
NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou po- ='m kesyon
Paran/Non Gadien: Signati ,Prenon MI
SOUPLE AN GROS LET
Signati: Date:
Pou plis infbmasyon sou forn sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infbmasyon sou sije a,
souple role Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700
Revised 10/04/2004
City of MiamiContract #:610-144
Resolution # 2006-41
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