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HomeMy WebLinkAboutExhibit 10 SUBATTACHMENT C: CONSENT TO CONTACT FORM (English, Spanish, Creole) THIS DOCUMENT !S A SUBSTITUTION TO 'ORIGINAL Ordri\IA1 CAN BE SEEN AT END(HIS DOCUMENT City of Miami Contract #:610-144 Resolution #2006-44 33 D/ c?-57 11/o $ AGENCY/CONTRACT: PROGRAM NAME: CHILD'S NAME: Last ,First MI The Children'sTrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year hiss of tFpdrn and *oaks Ar Ahar-Daae Cony Permission for Contact e Children's Trust provides funding for the above program and is interested in input from rticipating families. This form allows The Children's Trust to contact you to ask your opinions out the services you and/or your child received. The Children's Trust will keep all ormation regarding your child confidential and private. Your feedback will only be used to prove services. ECK "Yes" if you agree to be contacted and sign below: YES, The Children's Trust may contact me regarding my participation and satisfaction with the program listed above. Name: Address: Apt.# City , State Zip Code Home Phone: - Cell Phone: `° :_i 7 Work Phone: Beeper#: 10 a Email Address: g <Z 111 Gn Check here if you want to be added to The Children's Trust parent mailing co -0 Z W list to receive information regarding child and youth issues, parenting, and 1 Et W other topics. I— .0 U) CK "No" if you do not want to be contacted and sign below: NO, I do not want The Children's Trust to contact me for my input or opinions. Parent/Guardian's Name: Last ,First MI PLEASE PRINT Signature: Date: If you have questions about this form or are interested in more information about the information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson, Director of Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004 AGENCINCONTRATO: NOMBRE DEL PROGRAMA: NOMBRE DEL NINO: Apellido ,Nombre O w FECHA DE NACIMIENTO: Mes: Dia ,Ano ert I-- 1-61 Dakotas Z Z Permiso para ser contactado Li< I Fidecomiso de los Ninos financia el programa arriba mencionado y esta interesado en la I__ 0 pinion de las familias participantes. Esta forma permite al Fidecomiso de los Ninos a D ontactarlo/a a usted para preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su E' .� ijo/a recibieron. El Fidecomiso de los Ninos guardara privada y confidencialmente toda la ®4:::c formacion referente a su nino/a. Su opinion solamente sera usada para mejorar los I-- ervicios. ," ARQUE "Si" si usted esta de acuerdo en ser contactado y firme despues: En (9= Si, El Fidecomiso de los Ninos puede contactarme en relacion a mi participacion y satisfaccion con el mencionado a continuacion. 0 CO programa Nombre: I� Direccion: Apt.# pnm 1. tg seeamtio Ciudad: ,Estado: ,Codigo: Telefono de la casa: - Telefono Celular: �� m Telefono del trabajo: - Beeper#: - a— Direccion de Correo electronico: ®� Marque aqui si usted desea ser incluido en la lista de correo del Fidecomiso de (1)Los Ninos para recibir informacion referente a temas de los nirios y de los jovenes, temas de los padres y otros topicos. I IX W E" 0 , RQUE "No" si usted no desea ser contactado y firme despues: NO, Yo no quiero ser contactado/a por El Fidecomiso de los Ninos para obtener mis opiniones. Nombre del Padre/Guardian: Apellido: , Nombre: Escriba en Tetra de Imprenta Firma: Fecha: Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o esta interesado en conocer mas acerca de la informacion que es colectada por El Fidecomiso de los Ninos, por favor (lame a la doctora Lori Hanson, Directora de Investigacion y Evaluacion, al telefono 305-571-5700. Revisado 10/04/04 pw CO 0 < i 0 CO.0,4P901 0,10 CO CO° 'O �- EKE "No" si ou pa vle vo kontakte-w e pi siyen an ba paj Ia: f.mouse mL z OGANIZASYON/# KONTRA: NON PWOGRAM : NON TI MOUN: Signati he Children'sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa ispfewng,he Nw.,chAdosa+dMi i+inMiaw QmY Canny Pemisyon pou Kontak ,Prenon MI Jou ,Ane Children's Trust" bay Iajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tet sa li ta rinmin genyin asyon sou fanmi kap patisipe nan li. Fern si Ia ap pemet "The Children's Trust" pran k avek-ou pou yo ka mande-w sa-w panse de sevis pitit ou oswa ou menm resevwa de The Children's Trust" ap kimbe tout infomasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w selman ou ka fe sevis nou yo vin pi bon. KE "Yes" si ou dako • ou o kontakte-w e • i si en an ba • a to OUI (YES), "The Children's Trust" kapab kontakte mwen konsenan patisipasyon mwen e pi satisfaksyon mwen avek pwogram si Ia. Non: Adres: Apt.# Vil , Eta Zip Kod Telefon: Potatif: Telefon: Bipe#: Adres Imail: Cheke isit si ou vle "The Children's Trust" mete non-w sou lis adres paran pou ka resevwa infomasyon sou pwoblem ti moun ak Ia genes, pwoblem paran ak lot sije. C W NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou pose'm kesyon Paran/Non Gadien: Signati ,Prenon MI SOUPLE AN GROS LET Signati: Date: Pou plis infomasyon sou fom sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infomasyon sou sije a, souple rele Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700 Revised 10/04/2004 AT CHMENT C: CONSENT TO C TACT FORM (English, Spanish, Creole) SU UTED City of MiarniContract #:610-144 Resolution # 2006-41 28 W 1- AGENCY/CONTRACT: PROGRAM NAME: CHILD'S NAME: Last ,First MI_ Th hildren'STrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year O MI.Aryn.ilMI N nW w�.MhM W AMYLD+i [wsy Permission for Contact The Children's T , t provides funding for the above program and is interested in input from participating familie This form allows The Children's Trust to contact you to ask your opinions about the services yo - nd/or your child received. The Children's Trust will keep all information regarding your child co idential and private. Your feedback will only be used to improve services. CHECK "Yes" if vou aere o be contacted and elan below: YES, The Children's Tr may contact me regarding my participation and satisfaction with the prog m listed above. Name: Address: Apt.# City , Stat>< Zip Code Home Phone: - Cell hone: Work Phone: Beepe Email Address: Check here if you want to be added to The Chi en's Trust parent mailing list to receive information regarding child and yo issues, parenting, and other topics. CHECK "No" if vou do not want to be contacted and sign below: NO, I do not want The Children's Trust to contact me for input or opinions. Parent/Guardian's Name: Last ,First MI PLEASE PRINT Signature: Date: If you have questions about this form or are interested in more information about the information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson, Director of Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004 City of MiamiContract # :610-144 Resolution # 2006-41 29 ::,d,a44.3!aw Waif/N1iyN^!IY AGENCIA/CONTRATO: NOMBRE DEL PROGRAMA: ildiren`sTrust NOMBRE DEL N1NO: Ape!lido ,Nombre .rnwN6.w.wr.ma,a.y FECHA DE NACIMIENTO: Mes: Dia ,Ano Permiso para ser contactado El Fidecomiso de to Ni6os financia el programa arriba mencionado y esta interesado en la opinion de las famili participantes. Esta forma permits al Fidecomiso de los Nifios a contactarlo/a a usted p= = preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su hijo/a recibieron. El Fide miso de los Niflos guardara privada y confidencialmente toda la informacidn referente a su n o/a. Su opinion solamente sera usada para mejorar los servicios. MARQUE "Si" si usted esta d = cuerdo en ser contactado v firma desauis: Si, El Fldecomiso de los Ni' 's puede contactarme en relacibn a mi particlpaclon y satlsfacclbn con el program encionado a continuacidn. Nombre: Direccidn: Apt.# Ciudad: ,Esta. •: ,Cddigo: Telefono de la Casa: Te ono Celuiar: - Telefono del trabajo: Beep- Direccion de Correo electrdnico: Marque aqui si usted desa ser incluido en !a lista •e correo del Fidecomiso de Los Ninos para recibir informacldn referente a temas • e los niros y de los jovenes, temas de los padres y otros tdpicos. MARQUE "No" si usted no desea ser contactado v firme despuo NO, Yo no qulero ser contactadola por El Fidecomiso de los Ni' ,s para obtener mis opiniones. Nombre del Padre/Guardian: Apellido: ,Hombre: Escriba en Tetra de Imprenta Firma: Fecha: Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o este interesado en conocer mas acerca • la informacidn que es colectada por El Fidecomiso de los por favor !lame a la doctora L Hanson, Directora de Investigacidn y Evaluacidn, al telefono 305-571-5700. Revisado 10/04/04 City of MiamiContract #:610-144 Resolution # 2006-41 30 OGANIZASYON/# KONTRA: .a NON PWOGRAM : NON TI MOUN: Signati ,Prenon MI The dren°sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa Jou ,Ane aokmdi►diprwy ak. Wd. 0•04./4110PFAMrpw. Pemisyon pou Kontak 'The Children's Tru- " bay Iajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tat sa li ta rinmin genyin infbmasyon sou fanm ap patisipe nan li. Fdm si Ia ap pemet °The Children's Trust" pran kontak avek-ou pou yo mande-w sa-w panse de sevls pitit ou oswa ou menm resevwa de yo. "The Children's Trust <p kimbe tout infbmasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w selman pou nou ka fe sevis nou yo pi bon. CHEKE "Yes" si ou dakb pou o kontakte-w e pi siven an ba pal la OU1 (YES), "The Children' Trust" kapab kontakte mwen konsenan patlsipasyon mwen e pi satisfaksyon mw avek pwogram si Ia. Non: Adres: Apt.# Vil , Eta Zip Kdd Telefon: Potatif: Telefon: - Bipe#: - - Adres Imail: Cheke isit si ou vle The Children's Trust" mete n-w sou lis adres paran pou ka resevwa infbmasyon sou pwoblem ti moun ak la 'enes, pwoblem paran ak lot sije. CHEKE "No" sl ou pa vle vo kontakte-w e DI siven an ba pal la: NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou po- ='m kesyon Paran/Non Gadien: Signati ,Prenon MI SOUPLE AN GROS LET Signati: Date: Pou plis infbmasyon sou forn sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infbmasyon sou sije a, souple role Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700 Revised 10/04/2004 City of MiamiContract #:610-144 Resolution # 2006-41 31