HomeMy WebLinkAboutExhibit 4Contract # 506-193
ATTACHMENT C:
CONSENT TO CONTACT FORM
(English, Spanish, Creole)
Form c.: PSA with not -for -profit organizations
01/09j
Re: En' iancement of Out -of -School Program Grant from Children's Trust
Throuc:;:-' City of Miami, Mayor's Office
AGENCY/CONTRACT:
PROGRAM NAME:
CHILD'S NAME: Last ,First MI
J
The ChildrensTrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month 'Day ,Year
DW .,.d le hono yi M. Aver of dMUW'd/a.4el Of MawokSed.
Permission for Contact
The Children's Trust provides funding Tterthe above program and is interested in input from
Children
participating families. This form allows 's Trust to contact you to ask your opinions
ldren's Trust
l
eep
about the services you and/or your child a�de1rievate. Your feedback will onlyilbekused to
information regarding your child confide p
improve services.
CHECK "Yes" if ou a ree to be contacted and si n below:
YES, The Children's Trust may contact me regarding my participation and
satisfaction with the program listed above.
Name:
Apt.#
Address:
City , State Zip Code
Home Phone: -
Work Phone: Beeper#: -
-
Email Address:
Check here if you want to be added �� Id andThe youths Trust parent issues, parenting, ia�nd
ng
list to receive information regarding
other topics.
Cell Phone:
CHECK "No" if ou do not want to be contacted and si n below:
NO, i do not want The Children's Trust to contact me for my input or
opinions.
Parent/Guardian's Name: Last,
Signature:
PLEASE PRINT
,First M!--
Date:
1f you have questions about Tthis'for1 a tIc Trr ctl nt easee contact Dr. Lori Hanson, Director of
AGENCIA/CONTRATO:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
NOMBRE DEL NINO: Apellido ,Nombre
The Chiidren'sTrust FECHA DE NACIMIENTO: Mes: Dia ,Ana
ddimw to iwn**fM As, intrMar, WMEM MiNiMdsCooly
Permiso para ser contactado
El Fidecomiso de los Ninos financia el programa arriba mencionado y esta interesado en Ia
opinion de las families participantes. Este forma permite al Fidecomiso de los Ninos a
contactarlo/a a usted pars preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su
hijola recibieron. El Fidecomiso de los Ninos guardara privada y confidencialmente toda la
informacion referente a su nino/a.. Su opinion solamente sera usada para mejorar los
servicios.
MARQUE "Si" si usted este de acuerdo en ser contactado v firme despues:
Si, El Fidecomiso de los Ninos puede contactarme en relation a mi participation y
satisfaction con el programa mencionado a continuation.
Nombre:
Direction: Apt.#
Ciudad: ,Estado: ,Cadigo:
Telefono de la casa: - Telefono Celular:
Telefono del trabajo: Beeper#:
❑ireccion de Correo electronico:
Marque aqui si usted desea ser incluido en Ia lista de correo del Fidecomiso de
Los Ninos para recibir informacion referente a temas de los ninos. y de los
jovenes, temas de los padres y otros topicos.
MARQUE "No" si usted no desea ser contactado y firme despues:
NO, Yo no quiero ser contactado/a por El Fidecomiso de los Ninos pars obtener
mis opiniones.
Nombre del Padre/Guardian:
Apellido: ,Nombre:
Escriba en tetra de Irnprenta
Firma: Fecha:
Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o esta interesado en conocer mas acerca de la
informacion due es colectada por El Fidecomiso de los Ninos, por favor (lame a la doctora
OGANIZASYON/# KONTRA:
NON PWOGRAM :
NON TI MOUN: Signati ,Prenon MI__„_,
The Children'sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa Jou ,Ane
Otlwled x*wows. !M Mr.M:AMn ..d/moth! MAN•dd. Lawry
Pemisyon pou Kontak
"The Children's Trust" bay Iajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tet sa li ta rinmin genyin
infomasyon sou fanmi kap patisipe nan li. Fom si la ap pemet "The Children's Trust" pran
kontak avek-ou pou yo ka mande-w sa-w panse de sevis pitit ou oswa ou menm resevwa de
yo. "The Children's Trust" ap kimbe tout infomasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w selman
pou nou ka fe sevis nou yo vin pi bon.
CHEKE "Yes" si ou dake pou vo kontakte-w e pi siven an ba pal Ia
OUI (YES), "The Children's Trust" kapab kontakte mwen konsenan patisipasyon
mwen e pi satisfaksyon mwen avek pwogram si Ia.
Non:
Adres: Apt.#
Vil , Eta Zip KM
Telefon: Potatif:
Telefon: Bipe#:
Adres Imail:
Cheke isit si ou vle "The Children's Trust" mete non-w sou lis adres paran pou ka
resevwa infomasyon sou pwoblem ti moun ak la genes, pwoblem paran 'ak lot
sije.
CHEKE "No" si ou pa vie vo kontakte-w e pi siyen an ba pai Ia:
NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou pose'm kesyon
Paran/Non Gadien: Signati
,Prenon MI
SOUPLE AN GROS LET
Signati: Date:
Pou olis infomasyon sou fom sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infomasyon sou sije a,
.. . ronG, G7 _girl()