HomeMy WebLinkAboutExhibit 11ATTACHMENT C:
CONSENT TO CONTACT FORM
(English, Spanish, Creole)
Contract #506-144
AGENCY/CONTRACT:
PROGRAM NAME:
�.• ti CHILD'S NAME: Last ,First MI
The Children'sTrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year
Lrd'nret n:wrwly the N.+re/rhdure d/rmiereneud-Oa4 Canty
Permission for Contact
The Children's Trust provides funding for the above program and is interested in input from
participating families. This form allows The Children's Trust to contact you to ask your opinions
about the services you and/or your child received. The Children's Trust will keep all
information regarding your child confidential and private. Your feedback will only be used to
improve services.
CHECK "Yes" if you agree to be contacted and sign below:
YES, The Children's Trust may contact me regarding my participation and
satisfaction with the program listed above.
Name:
Address: Apt.#
City , State Zip Code
Home Phone: Cell Phone:
Work Phone: - Beeper#:
Email Address:
Check here if you want to be added to The Children's Trust parent mailing
list to receive information regarding child and youth issues, parenting, and
other topics.
CHECK "No" if you do not want to be contacted and sign below:
NO, I do not want The Children's Trust to contact me for my input or
opinions.
Parent/Guardian's Name: Last ,First MI
PLEASE PRINT
Signature: Date:
If you have questions about this form or are interested in more information about the
information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson, Director of
Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004
The Children'sTrust
AGENCIA/CONTRATO:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
NOMBRE DEL NINO: Apeirido ,Nombre
FECHA DE NAC1MIENTO: Mes: Dia ,Arlo
Permiso para ser contactado
El Fidecomiso de los Ninos financia el programa arriba mencionado y esta interesado en Ia
opinion de las families participantes. Esta forma permite al Fidecomiso de los Ninos a
contactaro/a a usted para preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su
hijo/a recibieron. El Fidecomiso de los Ninos guarder& privada y confidencialmente toda Ia
information referente a su nitro/a. Su opinion solamente sera usada para mejorar los
servicios.
MARQUE "Si" si usted esta de acuerdo en ser contactado y firme despues:
Si, El Fidecomiso de los Ninos puede contactarme en relacion a mi participation y
satisfaction con el programa mencionado a continuation.
Nombre:
Direction: Apt.#
Ciudad: ,Estado: ,Codigo:
Telefono de la case: - Telefono Celular: - -
Telefono del trabajo: - Beeper#:
Direction de Correo electronico:
Marque aqui si usted desea ser incrufdo en Ia Iista de correo del Fidecomiso de
Los Ninos para recibir information referente a temas de los ninos y de los
jovenes, temas de los padres y otros topicos.
MARQUE "No" si usted no desea ser contactado v firme despues:
NO, Yo no quiero ser contactadola por El Fidecomiso de los Ninos para obtener
mis opiniones.
Nombre del Padre/Guardian:
Apellido: Nombre:
Escriba en tetra de Imprenta
Firma: Fecha:
Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o esta interesado en conocer mas acerca de la
information que es colectada por El Fidecomiso de los Ninos, por favor flame a la doctora
Lori Hanson, Directora de Investigation y Evaluation, al telefono 305-571-5700.
Revisado 10/04/04
OGANIZASYON/# KONTRA:
NON PWOGRAM
NON TI MOUN: Signati ,Prenon MI_
The Chiidren'sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa Jou ,Ane
Md'ml.d la a ynniy thr Xwa(shAl*w old MAP, eMA bIlade burry
Pemisyon pou Kontak
'The Children's Trust" bay Iajan pou pwogram ki ekri an le -a, pou tet sa li ta rinmin genyin
infomasyon sou fanmi kap patisipe nan li. Fenn si la ap pemet "The Children's Trust" pran
kontak avek-ou pou yo ka mande-w sa-w panse de sevis pitit ou oswa ou menm resevwa de
yo. "The Children's Trust" ap kimbe tout infomasyon sa yo sekre. Nap itilize opinion-w selman
pou nou ka fe sevis nou yo vin pi bon.
CHEKE "Yes" si ou dakb pou yo kontakte-w e pi siven an ba pai Ia
OUI (YES), "The Children's Trust" kapab kontakte mwen konsenan patisipasyon
mwen e pi satisfaksyon mwen avek pwogram si Ia.
Non:
Adres: Apt.#
Vil , Eta Zip Kod
Telefon: Potatif: -
Telefon: Bipe#: -
Adres (mail:
Cheke isit si ou vle "The Children's Trust" mete non-w sou lis adres paran pou ka
resevwa infomasyon sou pwoblem ti moun ak la genes, pwoblem paran ak lot
sije.
CHEKE "No" si ou pa vie yo kontakte-w e pi siven an ba pai Ia:
NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou pose'm kesyon
Paran/Non Gadien: Signati
SOUPLE AN GROS LET
,Prenon MI
Signati: Date:
Pou plis infomasyon sou fom sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infomasyon sou sije a,
souple rele Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700
Revised 10/04/2004