HomeMy WebLinkAboutExhibit 11ATTACHMENT C:
CONSENT TO CONTACT FORM
(English, Spanish, Creole)
Contract #506-144
AGENCY/CONTRACT:
PROGRAM NAME:
CHILD'S NAME: Last ,First MI
The ChildrensTrust CHILD'S DATE OF BIRTH: Month Day ,Year
.,i A.,,w„.u.em av�•�.a:�:�:fr:��arw,�.n,.cs+�:r wt�orw-m+w.xr�n
Ord4nre iverrrhifW !kw ..c+ wWIontfie MapoLtktde Cwnly
Permission for Contact
The Children's Trust provides funding for the above program and is interested in input from
participating families. This form allows The Children's Trust to contact you to ask your opinions
about the services you and/or your child received. The Children's Trust will keep all
information regarding your child confidential and private. Your feedback will only be used to
improve services.
CHECK "Yes" if you agree to be contacted and sign below:
YES, The Children's Trust may contact me regarding my participation and
satisfaction with the program listed above.
Name:
Address: Apt.#
City , State Zip Code
Home Phone: Cell Phone:
Work Phone: - Beeper#:
Email Address:
Check here if you want to be added to The Children's Trust parent mailing
fist to receive information regarding child and youth issues, parenting, and
other topics.
CHECK "No" if you do not want to be contacted and sign below:
NO, I do not want The Children's Trust to contact me for my input or
opinions.
Parent/Guardian's Name: Last ,First MI
PLEASE PRINT
Signature: Date:
If you have questions about this form or are interested in more information about the
information being collected by The Children's Trust, please contact Dr. Lori Hanson, Director of
Research and Evaluation, at 305-571-5700. Revised 10/04/2004
AGENCIA/CONTRATO:
NOMBRE DEL PROGRAMA:
NOMBRE DEL NINO: Apellido
The Children'sTrust FECHA DE NACIMIENTO: Mes:
Doke NdM tyro PlMN r diAid'w ndf*Wks AiALLel.W4 pcxry
,Nombre
Dia ,Afro
Permiso para ser contactado
El Fidecomiso de los Ninos financia el programa arriba mencionado y este interesado en la
opinion de las familias participantes. Este forma permite al Fidecomiso de los Ninos a
contactarlofa a usted para preguntar sus opiniones acerca de los servicios que usted o su
hijo/a recibieron. El Fidecomiso de los Ninos guardara privada y confidencialmente toda la
informacidn referente a su nirio/a. Su opinion solamente sera usada para mejorar los
servicios.
MARQUE "Si" si usted esta de acuerdo en ser contactado v firme desDues:
Si, El Fidecomiso de los Ninos puede contactarme en relation a mi participation y
satisfaction con el programa mencionado a continuation.
Nombre:
Direccidn: Apt.#
Ciudad: ,Estado: ,Cddigo:
Telefono de Ia case: - Telefono Celular:
Telefono del trabajo: Beeper#:
Direccidn de Correo electrdnico:
Marque aqui si usted desea ser incluido en Ia lista de correo del Fidecomiso de
Los Ninos para recibir informacidn referente a temas de los ninos y de los
jovenes, temas de los padres y otros tdplcos.
MARQUE "No" si usted no desea ser contactado v firme despues:
NO, Yo no quiero ser contactado/a por El Fidecomiso de los Ninos para obtener
mis opiniones.
Nombre del Padre/Guardian:
Apellido: ,Nombre:
Escriba en tetra de fmprenta
Firma: Fecha:
Si usted tiene preguntas acerca de esta forma o esta interesado en conocer mas acerca de Ia
informacidn que es colectada por El Fidecomiso de los Ninos, por favor Ilame a la doctora
Lori Hanson, Directora de Investigation y Evaluation, al telefono 305-571-5700.
Revisado 10/04/04
OGANIZASYON/# KONTRA:
NON PWOGRAM :
NON TI MOUN: Signati ,Prenon MI
The Children'sTrust FET TI MOUN NAN: Mwa Jou ,Ane
in�kW'L'�n�w,P.ty.`a'IM.yK�'.'�ii1NWl�Pkli"WWI'W"V�tiMY.r11�1��k4i,.N
&WOWn wynny Mc A'w• eNbrn end evIll rieA6ild-Gmk Gory
Pemisyon pou Kontak
"The Children's Trust" bay Iajan pou pwogram ki ekri art le -a, pou tet sa li ta rinmin genyin
infamasyon sou fanmi kap patisipe nan li. Fam si la ap pemet "The Children's Trust" pran
kontak avek-ou pou yo ka mande-w sa-w panse de sevis pitit ou oswa ou menm resevwa de
yo. "The Children's Trust" ap kimbe tout infamasyon sa yo sekre. Nap itiiize opinion-w selman
pou nou ka fe sevis nou yo vin pi bon.
CHEKE "Yes" si ou dakd you yo kontakte-w a pi siven an ba paj Ia
OUI (YEs), "The Children's Trust" kapab kontakte mwen konsenan patisipasyon
mwen e pi satisfaksyon mwen avek pwogram si Ia.
Non:
Adres: Apt.#
Vil , Eta Zip KM
Telefon: Potatif:
Telefon: - Bipe#:
Adres'mail:
Cheke isit si ou vle "The Children's Trust" mete non-w sou lis adres paran pou ka
resevwa infamasyon sou pwoblem ti moun ak is genes, pwob'em paran ak lot
sije.
CHEKE "No" si ou pa vie yo kontakte-w e pi siven an ba pal Ia:
NO, mwen pa vie "The Children's Trust" kontakte mwen pou pose'm kesyon
Paran/Non Gadien: Signati ,Prenon MI
SOUPLE AN GROS LET
Signati: Date;
Pou plis infamasyon sou fom sa-a osinon si ou ta rinmin ginyin plis infamasyon sou sije a,
soup'e reie Dr. Lori Hanson, Direkte Recheh ak Evaluasyon, nan (305) 571-5700
Revised 10/04/2004